Pólizas de seguros, análisis de riesgos y planes de inversión para la familia, industria y el comercio.
Solicitud de Cotización para Pólizas de Automóvil
Identificación Persona Natural
Nombres y Apellidos
del Titular*
Estado Civil*
C
é
dula de Identidad
*
Ocupación Laboral
*
Profesión
Fecha de Nacimiento
*
Teléfonos:
Celular
*
:
Habitación:
Oficina:
Fax:
Dirección Principal:
Ciudad:
Estado:
Municipio:
Correo Electrónico
*
:
Sexo
*
:
Datos del Automóvil Nº1 a cotizar:
Marca:
*
Año:*
Placas:
Tipo:*
Modelo:*
Nº de Puestos:
Peso:
kg
Capacidad de Carga:
Ton
Versión:
¿Vehículo Nuevo?
Si
No
¿Posee reserva de dominio?
Si
No
¿Esta asegurado actualmente?
Si
No
¿
Posee sistemas de seguridad anti robo
?
No
Si, especifique y enumerarlos:
¿
Tiene daños en la carroceria y/o accesorios faltantes, deteriorados o rotos, tanto internos como externos
?
No
Si, especifique y
enumerarlos
:
Datos del Automóvil Nº2 a cotizar:
Marca:
*
Año:*
Placas:
Tipo:*
Modelo:*
Nº de Puestos:
Peso:
kg
Capacidad de Carga:
Ton
Versión:
¿Vehículo Nuevo?
Si
No
¿Posee reserva de dominio?
Si
No
¿Esta asegurado actualmente?
Si
No
¿
Posee sistemas de seguridad anti robo
?
No
Si, especifique y enumerarlos:
¿
Tiene daños en la carroceria y/o accesorios faltantes, deteriorados o rotos, tanto internos como externos
?
No
Si, especifique y
enumerarlos
:
Datos del Automóvil Nº3 a cotizar:
Marca:
*
Año:*
Placas:
Tipo:*
Modelo:*
Nº de Puestos:
Peso:
kg
Capacidad de Carga:
Ton
Versión:
¿Vehículo Nuevo?
Si
No
¿Posee reserva de dominio?
Si
No
¿Esta asegurado actualmente?
Si
No
¿
Posee sistemas de seguridad anti robo
?
No
Si, especifique y enumerarlos:
¿
Tiene daños en la carroceria y/o accesorios faltantes, deteriorados o rotos, tanto internos como externos
?
No
Si, especifique y
enumerarlos
:
Datos del Automóvil Nº4 a cotizar:
Marca:
*
Año:*
Placas:
Tipo:*
Modelo:*
Nº de Puestos:
Peso:
kg
Capacidad de Carga:
Ton
Versión:
¿Vehículo Nuevo?
Si
No
¿Posee reserva de dominio?
Si
No
¿Esta asegurado actualmente?
Si
No
¿
Posee sistemas de seguridad anti robo
?
No
Si, especifique y enumerarlos:
¿
Tiene daños en la carroceria y/o accesorios faltantes, deteriorados o rotos, tanto internos como externos
?
No
Si, especifique y
enumerarlos
:
* Requerido
All rights reserved
2007.
Web Developer: Franklin Cedeño Adrián
Pólizas de seguros, análisis de riesgos y planes de inversión para la familia, industria y el comercio.
