Pólizas de seguros, análisis de riesgos y planes de inversión para la familia, industria y el comercio.
 
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Solicitud de Cotización para Pólizas

Persona Jurídica
Razón social* Denominación Comercial Nº de RIF*
Actividad o índole de la empresa:* Sector económico en que opera:  
 

Dirección Principal

  Ciudad:       
    Estado:     Municipio:   
Email general:    Página Web*:    
Teléfonos de la empresa:    

Celular*:     

   Central telefónica:    Fax:  
Datos del Contacto    
  Nombre y Apellido*     Email:*     Celular:*  
Representantes Legales    
  Nombres y Apellidos     Cédula de Identidad     Celular 

Clase de póliza a cotizar:

   Incluir:
 Vehículo         Tipo:  Cantidad de Unidades:
                             Tipo:  Cantidad de Unidades:
 
 Salud           Suma asegurada a cotizar en Salud: BsF.
                           Maternidad: SiNo
                         ¿Alguna de las mujeres a incluir esta embarazada?:
                          SiNo
 
 Accidentes   Suma asegurada a cotizar en Accidentes:
                                   Muerte Accidental: BsF. 
                                   Invalidez:                  BsF. 
 
 Vida               Suma asegurada a cotizar en Vida:   BsF. 
 
 Funeraria      Suma asegurada a cotizar en Funeraria: BsF.
 
 Otros       Especifique:  Monto Bs.:                       Especifique:  Monto Bs.:                       Especifique:  Monto Bs.:
  ¿Asegurados Actualmente?
 NoSi, indique:		  Nº de años asegurados:   Nombre de la aseguradora:  
 Indicar número de empleados:  
Obreros:   
Administrativos:   
Gerenciales:    
Familiares:   		 Siniestralidad año anterior BsF. 
 Prima pagada año póliza anterior BsF. 
   ¿Algunas de las personas a incluir presenta actualmente una enfermedad o limitación física?
    NoSi, especifique la patología y la (s) persona (s) afectada (s):
    
 
                       * Requerido
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