Pólizas de seguros, análisis de riesgos y planes de inversión para la familia, industria y el comercio.
Solicitud de cotización para pólizas de Salud, Accidentes, Vida y/o Funerario
Identificación Persona Natural
Nombres y Apellidos del Titular*
Estado Civil
C
é
dula de Identidad
*
Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Ocupación Laboral
*
Profesión
Fecha de Nacimiento
*
Teléfonos:
Celular
*
:
Habitación:
Oficina:
Fax:
Dirección Principal:
Ciudad:
Estado:
Municipio:
Correo Electrónico
*
:
Estatura:
Peso:
Sexo:
M
F
Clase de póliza a cotizar:
Indicar:
Individual
Familiar
Incluir:
Salud
Suma asegurada a cotizar en Salud: Bs
F
.
Maternidad:
Si
No
¿Alguna de las mujeres a incluir esta embarazada?:
Si
No
Accidentes
Suma asegurada a cotizar en Accidentes
:
Muerte Accidental: BsF.
Invalidez: BsF.
Vida Suma asegurada a cotizar en Vida: Bs.
Funeraria Suma asegurada a cotizar en Funeraria: Bs.
¿Asegurados Actualmente?
No
Si, indique:
Nº de años asegurados:
Nombre de la aseguradora:
¿Algún miembro del grupo familiar presenta actualmente una enfermedad o limitación física?
No
Si, especifique la patología y la (s) persona (s) afectada (s):
Otros asegurados
No omitr nigún dato para poder cotizar
Nombres y Apellidos:
Cédula
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estatura
Peso
Parentesco
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
* Requerido
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2007.
Web Developer: Franklin Cedeño Adrián
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